1. ΟΡΙΣΜΟΙ
Ο όρος «διάρροια» αναφέρεται στη μεταβολή των κενώσεων του εντέρου, η οποία χαρακτηρίζεται από αύξηση του περιεχομένου των κενώσεων σε νερό, αύξηση του όγκου των κενώσεων ή/και αύξηση στη συχνότητα των κενώσεων. Ένας ορισμός που έχει χρησιμοποιηθεί αρκετά συχνά σε επιδημιολογικές έρευνες περιλαμβάνει τη μεταβολή της σύστασης των κενώσεων (με την έννοια της εμφάνισης μαλακών ή υδαρών κενώσεων) σε συνδυασμό με την αύξηση της συχνότητας των κενώσεων σε 3 η περισσότερες ημερησίως. Ο όρος «λοιμώδης διάρροια» υποδηλώνει την εμφάνιση διάρροιας που οφείλεται σε κάποιο λοιμώδη παράγοντα, η οποία συχνά συνοδεύεται από ναυτία, εμέτους και κωλικοειδή κοιλιακά άλγη. Με τον όρο «οξύ διαρροϊκό σύνδρομο» περιγράφεται η εμφάνιση διαρροιών διάρκειας κάτω των 7 ημερών, ενώ αν αυτές διαρκούν περισσότερο από 7 ημέρες, χρησιμοποιείται ο όρος «επιμένον διαρροϊκό σύνδρομο». Ο όρος «χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο» χρησιμοποιείται συνήθως για διάρροιες που επιμένουν πέραν των 30 ημερών. Νοσοκομειακή ορίζεται η διάρροια ή το νέο επεισόδιο διάρροιας που εμφανίζεται 72 ώρες μετά την είσοδο στο νοσοκομείο.
2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Οι περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες της λοιμώδους διάρροιας στηρίζονται μόνο στα κλινικά κριτήρια της οξείας διάρροιας. Έχει υπολογισθεί ότι κάθε χρόνο παγκοσμίως, αλλά με τη μεγαλύτερη συχνότητα στις αναπτυσσόμενες χώρες, εμφανίζονται 744 εκατομμύρια έως 1 δισεκατομμύριο επεισόδια διάρροιας με 5 εκατομμύρια θανάτους.
3. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η αιτιολογία της οξείας διάρροιας καθορίζεται συνήθως με την καλλιέργεια του παθογόνου αιτίου στα κόπρανα και την ιστολογική εξέταση και σπανιότερα, με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων. Η απομόνωση του υπεύθυνου αιτίου στα κόπρανα, σε διαφορετικές μελέτες και σε διαφορετικούς πληθυσμούς, κυμαίνεται μεταξύ 2-40%. Οι συχνότερα ενοχοποιούμενοι λοιμώδεις παράγοντες είναι τα βακτηρίδια Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli O157:H7 και Clostridium difficile, οι ιοί Caliciviruses (Norwalk-like and related viruses), Rotaviruses, Enteric adenoviruses και τα πρωτόζωα (Giardia, Cryptosporidium και Entamoeba Hystolytica). Σπανιότεροι οι σκώλικες: Enterobius vermicularis (οξύουρος)
4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
4.1. Ιστορικό και φυσική εξέταση Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού, με συλλογή κλινικών και επιδημιολογικών στοιχείων, είναι απαραίτητα για την εκτίμηση του ασθενούς (Πίνακας 2). Στις περιπτώσεις όπου υπάρχουν ενδείξεις τροφιμογενούς μετάδοσης, όπως σε περιπτώσεις επιδημιών, ο κατά προσέγγιση υπολογισμός του χρόνου επώασης μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση. Εάν ο χρόνος επώασης είναι μικρότερος των 6 ωρών, ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και ο Bacillus cereus είναι τα πιθανά παθογόνα. Αν είναι μεταξύ 6 και 24 ωρών, υπεύθυνα παθογόνα είναι πιθανόν το Clostridium perfringens ή ο Bacillus cereus. Αν, τέλος, η περίοδος επώασης υπολογίζεται μεταξύ 16 και 72 ωρών, η διαφορική διάγνωση είναι πιο ευρεία. Πρέπει να διερευνηθούν:
1) Ταξίδι σε αναπτυσσόμενες χώρες,
2) εργασία ή παραμονή σε βρεφονηπιακούς σταθμούς,
3) κατανάλωση «ύποπτων τροφών» (π.χ. όχι καλά βρασμένα αυγά, κρέας, θαλασσινά, μη παστεριωμένο γάλα κ.λπ.),
4) κολύμβηση ή και κατανάλωση φρέσκου νερού από ποτάμια και λίμνες,
5) πρόσφατη παραμονή σε φάρμα ζώων ή ζωολογικό κήπο ή έκθεση σε ερπετά ή οικιακά ζώα με διάρροια,
6) παραμονή στον ίδιο χώρο με αλλά άτομα που έχουν παρόμοια συμπτώματα (π.χ. σε ξενώνες, γραφεία, χώρους συνεστίασης κ.λπ.),
7) λήψη φαρμάκων, πρόσφατα ή σε μόνιμη βάση (αντιβιοτικά, αντιόξινα, αναστολείς της κινητικότητας του εντέρου),
8) συνυπάρχοντα ιατρικά προβλήματα που προδιαθέτουν σε λοιμώδη διάρροια [Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (ΣΕΑΑ), ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, ιστορικό γαστρεκτομής, ακραίες ηλικίες -βρέφη και ηλικιωμένοι],
9) επαγγελματική ενασχόληση με διαχείριση τροφίμων ή φροντίδα ασθενών,
10) σεξουαλική επαφή υψηλού κινδύνου (επαφή με πρωκτική περιοχή και κοπρανώδεις εκκρίσεις).
4.2. Εργαστηριακή διερεύνηση
Από τον εργαστηριακό έλεγχο, πρωταρχικής σημασίας είναι η μικροσκοπική εξέταση των κοπράνων και η αναζήτηση πυοσφαιρίων. Η δοκιμασία λακτοφερίνης διενεργείται εφόσον είναι διαθέσιμη. Οι καλλιέργειες κοπράνων συχνά αμφισβητούνται δεδομένου ότι το ποσοστό των θετικών καλλιεργειών κοπράνων (diagnostic yield) κυμαίνεται από 1,5 μέχρι 5,6%. Η χρησιμότητα της καλλιέργειας κοπράνων μπορεί να είναι πολλαπλή, με την ανίχνευση του συγκεκριμένου παθογόνου αιτίου, του ελέγχου ευαισθησίας στα αντιβιοτικά και την ειδική θεραπεία. Δεν πρέπει να παραγνωρίζεται η ωφελιμότητα στη δημόσια υγεία. Είναι γνωστό ότι τα περισσότερα διαρροϊκά σύνδρομα είναι αυτοπεριοριζόμενα ή ιογενούς αιτιολογίας και σχεδόν τα μισά από αυτά είναι βραχύβια (διάρκεια λιγότερη της μιας ημέρας). Μικροβιολογική διερεύνηση συνιστάται:
• Στις περιπτώσεις επιμονής του συνδρόμου περισσότερο από 24 ώρες.
• Σε κάθε περίπτωση διαρροϊκού συνδρόμου, ανεξαρτήτως διάρκειας και φάσης εκτίμησης του αρρώστου, εφόσον συνυπάρχουν ενδείξεις φλεγμονώδους διάρροιας (πυρετός, τεινεσμός, αιματηρές κενώσεις), αφυδάτωση, συστηματική τοξικότητα, πρόσφατη νοσηλεία σε νοσοκομείο ή/ και χρήση αντιβιοτικών, επιδημιολογική σύνδεση με βρεφονηπιακούς σταθμούς, ιστορικό ΣΕΑΑ ή άλλων καταστάσεων ανοσοκαταστολής.
Σχετικά με τα κλινικά χαρακτηριστικά, πρέπει να τονιστεί ότι η προγνωστική αξία του καθενός από αυτά, ως προς το υπεύθυνο εντεροπαθογόνο, είναι σχετικά μικρή. Εκτός από τις καλλιέργειες κοπράνων και τον έλεγχο για παράσιτα, μπορούν να διενεργηθούν αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις, καλλιέργειες αίματος, ανάλυση δείγματος ούρων, ακτινολογικός έλεγχος κοιλίας και ενδοσκοπικός έλεγχος του κατώτερου πεπτικού.
Ένας συνηθισμένος τρόπος κατηγοριοποίησης των διαρροϊκών συνδρόμων περιλαμβάνει τη διάρροια της κοινότητας ή/και των ταξιδιωτών, τη νοσοκομειακή διάρροια (με έναρξη μετά από περισσότερες από 3 ημέρες από την εισαγωγή σε νοσοκομείο), την επιμένουσα διάρροια (άνω των 7 ημερών) και τη διάρροια σε αρρώστους με ΣΕΑΑ ή άλλου τύπου ανοσοκαταστολή.
5. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Κεφαλαιώδη σημασία έχει, για την αντιμετώπιση του ασθενούς με διάρροια, η άμεση ενυδάτωση. Η ενυδάτωση πρέπει να αρχίζει ακόμα και πριν την πλήρη αξιολόγηση του αρρώστου. Σε ασθενή με ήπια διάρροια χωρίς κλινικά σημεία υποογκαιμίας, η αφυδάτωση αντιμετωπίζεται απλά με αυξημένη πρόληψη υγρών από το στόμα (νερό, αραιωμένοι χυμοί, ζωμοί, σούπες). Σε ασθενή με βαρύτερη αφυδάτωση απαιτείται χορήγηση ειδικών διαλυμάτων. Βαριά αφυδατωμένος ασθενής, εφόσον δεν είναι σε shock και δεν έχει εμέτους, μπορεί άριστα να ενυδατωθεί από το στόμα.Για τους ασθενείς αυτούς, ο ΠΟΥ συνιστά ενυδατικό διάλυμα που περιέχει 90 mM Na, 20 mM K, 80 mM Cl, 30 mM HCO3 και 111 mM γλυκόζης ανά λίτρο. Τα συστατικά αυτού του διαλύματος κυκλοφορούν ευρέως στα φαρμακεία και ανασυντίθεται με την προσθήκη νερού. Τέτοιο διάλυμα μπορεί να παρασκευασθεί και στο σπίτι με απλά υλικά και συγκεκριμένα, λαμβάνοντας 3,5 gr άλατος (NaCl), 2,5 gr σόδας (NaHCO3), 1,5 gr χλωριύχου καλίου (KCl) και 20 gr γλυκόζης, στα οποία προστίθεται νερό μέχρι τελικού όγκου 1 lt.
Σε ασθενή με εμέτους χορηγούνται αντιεμετικά per os ή διορθικά, ή τέλος, παρεντερικά. Οι ασθενείς με μη ελεγχόμενους εμέτους, καθώς και οι βαρέως πάσχοντες, πρέπει να εισάγονται σε μονάδα βραχείας νοσηλείας νοσοκομείου για ενδοφλέβια χορήγηση υγρών.Παράλληλα, απαιτείται και τροποποίηση της διατροφής του ασθενούς. Συνιστάται χορήγηση βραστών αλατισμένων αμυλωδών και δημητριακών (ρύζι, πατάτες, ζυμαρικά, σιτάρι, βρώμη), μπανάνες, γιαούρτι και βραστά λαχανικά. Επειδή λόγω της φλεγμονής του εντέρου υπάρχει δευτερογενής δυσανεξία στη λακτόζη που μπορεί να διαρκέσει και εβδομάδες, συνιστάται προσωρινά η αποφυγή γαλακτοκομικών.Συμπτωματική αγωγή
Από τα διάφορα αντιδιαρροϊκά, κυρίως η λοπεραμίδη και η διφαινοξυλάτη έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα. Η λοπεραμίδη είναι ισχυρότατος αντιδιαρροϊκός παράγοντας και ανακουφίζει σημαντικά τους ασθενείς, ιδιαίτερα αυτούς με διάρροια ταξιδιωτών. Επειδή, όμως, η χορήγησή της σχετίζεται με παράταση του πυρετού σε ασθενείς με σιγκέλλωση, αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως τοξικού μεγάκολου σε ασθενείς με διάρροια από C. difficile και αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου σε παιδιά με διάρροια από στελέχη E. coli που παράγουν τοξίνη Shiga, απαγορεύεται η χρήση της σε ασθενείς με αιματηρή διάρροια ή εικόνα φλεγμονώδους διάρροιας. Η αποτελεσματικότητα των προσροφητικών ουσιών (καολίνη-πεκτίνη, ενεργός άνθρακας κ.λπ.) δεν θεωρείται αποδεδειγμένη και στις περισσότερες παιδιατρικές οδηγίες η χρήση τους αποθαρρύνεται.Προβιοτικά
Η χρήση του Lactobacillus έχει δειχθεί, σύμφωνα με πρόσφατη μεταανάλυση, ιδιαίτερα αποτελεσματική σε παιδιά. Επιπλέον, είναι αποτελεσματική σε διάρροια ενηλίκων από C. difficile. Η αποτελεσματικότητά τους σε διάρροια ενηλίκων απαιτεί περαιτέρω τεκμηρίωση.Αντιμικροβιακή αγωγήΛόγω αυξανόμενης αντοχής στα αντιμικροβιακά των εντεροπαθογόνων, της παράτασης του χρόνου φορείας σαλμονέλλας, του κινδύνου επαγωγής φάγων προκαλούντων νόσο (φάγος επάγων παραγωγή τοξίνης Shiga), του κινδύνου υπερλοιμώξεων κατά τη διάρκεια της αντιμικροβιακής αγωγής και των λοιπών ανεπιθύμητων ενεργειών των αντιμικροβιακών, συνιστάται να σταθμίζονται τα υπέρ και τα κατά της χορήγησης αντιμικροβιακής αγωγής.
Εμπειρική θεραπεία διάρροιας της κοινότηταςΕμπειρική θεραπεία συνιστάται μόνο σε περιπτώσεις ασθενών με εικόνα φλεγμονώδους διάρροιας, ιδιαίτερα βαρέως πασχόντων, καθώς και σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για εκδήλωση επιπλοκών και ειδικά σε ηλικιωμένους, διαβητικούς, κιρρωτικούς και ανοσοκατασταλμένους. Οι κινολόνες αποτελούν λογική επιλογή, πλην των περιπτώσεων διάρροιας ταξιδιωτών προερχόμενων από τη Νότια και τη Νοτιοανατολική Ασία, όπου η πιθανότητα αντοχής στις κινολόνες είναι υψηλή και προτιμάται η επιλογή της αζιθρομυκίνης.
Διάρροια ταξιδιωτώνΗ χορήγηση αντιμικροβιακών σε διάρροια ταξιδιωτών μειώνει σημαντικά τον χρόνο νόσησης. Παρότι έχει αποδειχθεί η θεραπεία ακόμη και με μία δόση αντιμικροβιακού, η χορήγηση αντιμικροβιακών αποθαρρύνεται λόγω ήδη υπάρξεως σημαντικού βαθμού μικροβιακής αντοχής σε πλείστες χώρες του κόσμου.
Ειδική θεραπεία διάρροιας της κοινότηταςΑντιμικροβιακή αγωγή ενδείκνυται σε:
1. Σιγκέλλωση: Χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής μειώνει κατά 2,5 ημέρες τη διάρκεια της νόσου και τον χρόνο διασποράς του μικροβίου. Η αποτελεσματικότητα είναι μεγαλύτερη εφόσον αρχίσει εγκαίρως. Η σιπροφλοξασίνη αποτελεί το φάρμακο εκλογής και φαίνεται ότι μπορεί να χορηγηθεί για την ένδειξη αυτή ακόμη και σε παιδιά με ασφάλεια. 2. Διάρροια από Campylobacter sp.: Η χορήγηση αντιμικροβιακών σε ανοσοεπαρκή άτομα μειώνει σημαντικά τον χρόνο φορείας, ενώ μειώνει σημαντικά τη διάρκεια των συμπτωμάτων μόνο εφόσον αρχίζει εντός τεσσάρων ημερών από την έναρξή τους. Ανοσοκατασταλμένα άτομα, καθώς και έγκυοι, θεωρούνται άτομα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση επιπλοκών και χρήζουν αντιμικροβιακής αγωγής. Λόγω της αυξημένης αντοχής του Campylobacter sp. στις κινολόνες, θεραπεία εκλογής θεωρείται η αζιθρομυκίνη.3. Σαλμονέλλωση: Σε μη επιπεπλεγμένη νόσο δεν ενδείκνυται η χορήγηση αντιμικροβιακών διότι δεν βραχύνει τη διάρκεια της νόσου, ενώ αντίθετα σχετίζεται με παράταση της φορείας και αυξημένο κίνδυνο υποτροπών. Ένδειξη υπάρχει σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο βακτηριαιμίας και μεταστατικής νόσου. Τα άτομα αυτά είναι τα βρέφη, άτομα άνω των 65 ετών, ασθενείς με λεμφοϋπερπλαστική νόσο, αιμοσφαιρινοπάθεια, καρκίνο, AIDS, ασθενείς μεταμοσχευμένοι, ασθενείς που φέρουν αγγειακά μοσχεύματα ή έχουν υποστεί αρθροπλαστική, ασθενείς με βαλβιδοπάθεια, εκφυλιστική αρθροπάθεια και οι υποβαλλόμενοι σε θεραπεία με κορτικοειδή
Αντιμικροβιακή αγωγή αντενδείκνυται απόλυτα σε ασθενείς με διάρροια από E. coli O 157: H7. Σημαντικά στοιχεία για την κατ’ αρχή κλινική διάγνωση αποτελεί η ύπαρξη αιματηρής διάρροιας, ιδίως εάν ο άρρωστος είναι απύρετος και με ιστορικό κατανάλωσης hamburgers.
Ακολουθήστε το Cibum 
