Οξεία ηπατίτιδα σε παιδιά: Η ανακοίνωση του ΠΟΥ και η εκτίμηση του Γκίκα Μαγιορκίνη

Σύμφωνα με την τελευταία ανακοίνωση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας – ΠΟΥ, συνεχίζονται περαιτέρω αναφορές κρουσμάτων οξείας ηπατίτιδας άγνωστης προέλευσης μεταξύ μικρών παιδιών. Δεν είναι ακόμη σαφές εάν έχει υπάρξει αύξηση του αριθμού ή αύξηση της συνειδητοποίησης των κρουσμάτων ηπατίτιδας που συμβαίνουν με τον αναμενόμενο ρυθμό, αλλά περνούν απαρατήρητες. Ενώ ο αδενοϊός είναι μια πιθανή υπόθεση, οι έρευνες βρίσκονται σε εξέλιξη για τον αιτιολογικό παράγοντα.

Σε νέα επίσημη ανακοίνωση, το Ηνωμένο Βασίλειο ενημερώνει πως οι ενεργές έρευνες, έχουν εντοπίσει άλλα 3 επιβεβαιωμένα κρούσματα από την τελευταία ενημέρωση στις 21 Απριλίου, ανεβάζοντας τον συνολικό αριθμό των κρουσμάτων σε 111. Από τα επιβεβαιωμένα κρούσματα, τα 81 διαμένουν στην Αγγλία, τα 14 στη Σκωτία, τα 11 στην Ουαλία και τα 5 στη Βόρεια Ιρλανδία.Από αυτές τις περιπτώσεις, 10 παιδιά έχουν λάβει μεταμόσχευση ήπατος. Καμία βρετανική κρούσματα δεν έχει πεθάνει. Διερευνάται μικρός αριθμός παιδιών άνω των 10 ετών.

Με ανάρτησή του στα social media, ο Γκίκας Μαγιορκίνης φωτογραφίζει τον Αδενοϊό ως το επικρατέστερο υποψήφιο αίτιο για την νόσο αυτή:

“Σχετικά με το μέγεθος της επιδημίας της ηπατίτιδας στα παιδιά. Από τα μέχρι τώρα στοιχεία προκύπτει ότι τα παιδιά δεν έχουν μεταξύ τους κάποια άμεση επιδημιολογική σχέση, ενώ κρούσματα έχουν απομονωθεί σε πολλές χώρες. Τι συμπεραίνουμε από αυτό;

1) το αίτιο έχει ήδη πολύ μεγάλη εξάπλωση σε πολλές χώρες, δεν υπάρχει τρόπος να περιορισθεί η επέκτασή του καθότι ήδη θα βρίσκεται παντού

2) πρόκειται για σπάνια επιπλοκή μίας ευρύτατα διαδεδομένης νόσου, τα κρούσματα που βλέπουμε είναι μόνο η κορυφή του παγόβουνου

3) ο αριθμός των νέων διαγνώσεων θα αυξηθεί στις επόμενες ημέρες με καταγραφή ηπιότερων μορφών της νόσου καθότι τώρα υπάρχει εγρήγορση και οι ιατροί ψάχνουν επισταμένα για τις διαγνώσεις. Ο αριθμός αυτός δεν θα πρέπει να μας κάνει εντύπωση.

4) ο αριθμός των αναδρομικών διαγνώσεων θα αυξηθεί καθότι θα βρεθούν περιστατικά που δεν είχαν αποδοθεί αρχικά στο συγκεκριμένο αίτιο. Ο αριθμός αυτός δεν θα πρέπει να μας κάνει εντύπωση.”

Σε χθεσινή του νέα ανάρτηση, ο κος Μαγιορκίνης επισημαίνει επίσης:

“Πόσο ισχυρή είναι η σχέση του Adeno41 με τα περιστατικά οξείας ηπατίτιδας? Στο Ην.Βασίλειο αναφέρουν ότι ανιχνεύθηκε στο 77% των περιστατικών σύμφωνα με την τελευταία αναφορά του UKHSA.
Να ξεκαθαρίσουμε καταρχήν πως το ότι δεν ανιχνεύθηκε ο Adeno41 στο υπόλοιπο 23% δεν σημαίνει ότι δεν υπήρχε μόλυνση, μερικές φορές τα test αποτυγχάνουν να ανιχνεύσουν το αίτιο και δεν έχουμε πολύ καλή εικόνα για την ευαισθησία των test του Adeno41. … Η προσωπική μου εκτίμηση με βάση αυτά τα στοιχεία είναι ότι έχουμε ισχυρές ενδείξεις υψηλότερου επιπολασμού του Adeno41 στα περιστατικά με την οξεία ηπατίτιδα από ότι στο γενικό πληθυσμό, και αυτό είναι μία αρκετά ισχυρή ένδειξη αιτιότητας. Συμπερασματικά, ο Adeno41 είναι με απόσταση το πιο πιθανό αίτιο της νόσου μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου, χωρίς να αποκλείεται ότι υπάρχει και δεύτερος ενισχυτικός παράγοντας.“

Επισκόπηση επιδημιών

Από τις 21 Απριλίου 2022, έχουν αναφερθεί τουλάχιστον 169 κρούσματα οξείας ηπατίτιδας άγνωστης προέλευσης από 11 χώρες της Ευρωπαϊκής Περιφέρειας του ΠΟΥ και μία χώρα στην περιοχή της Αμερικής του ΠΟΥ (γράφημα 1).

Αναλυτικά, κρούσματα έχουν αναφερθεί στη Μεγάλη Βρετανία και την Βόρεια Ιρλανδία (Ηνωμένο Βασίλειο) (114), στην Ισπανία (13), στο Ισραήλ (12), στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (9), στη Δανία (6), στην Ιρλανδία (<5), στην Ολλανδία (4), στην Ιταλία (4), στη Νορβηγία (2), στη Γαλλία (2), στη Ρουμανία (1) και στο Βέλγιο (1).

Τα κρούσματα είναι ηλικίας 1 μηνός έως 16 ετών. Δεκαεπτά παιδιά (περίπου το 10%) έχουν χρειαστεί μεταμόσχευση ήπατος και έχει αναφερθεί τουλάχιστον ένας θάνατος.

Το κλινικό σύνδρομο μεταξύ των προσδιορισμένων κρουσμάτων είναι η οξεία ηπατίτιδα (ηπατική φλεγμονή) με σημαντικά αυξημένα ηπατικά ένζυμα.

Αρκετοί ασθενείς ανέφεραν γαστρεντερικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένου του κοιλιακού πόνου, της διάρροιας και του έμετου, πριν από παρουσιαστεί σοβαρή οξεία ηπατίτιδα, και αυξημένα επίπεδα ηπατικών ενζύμων (ασπαρτάμη τρανσαμινάση (AST) ή αλανίνη αμινοτρανσαμινάση (ALT) μεγαλύτερη από την 500 IU / L) και ίκτερο. Στην πλειοψηφία τους, δεν είχαν πυρετό. Οι κοινοί ιοί που προκαλούν οξεία ιογενή ηπατίτιδα (ιοί ηπατίτιδας Α, Β, C, D και Ε) δεν έχουν ανιχνευθεί σε κανένα από αυτά τα κρούσματα. Τα διεθνή ταξίδια ή οι σύνδεσμοι προς άλλες χώρες με βάση τις επί του παρόντος διαθέσιμες πληροφορίες δεν έχουν προσδιοριστεί ως παράγοντες.

Ο αδενοϊός έχει ανιχνευθεί σε τουλάχιστον 74 κρούσματα, και από τον αριθμό των κρουσμάτων με πληροφορίες για μοριακό έλεγχο, 18 έχουν αναγνωριστεί ως F τύπος 41. Ο SARS-CoV-2 εντοπίστηκε σε 20 κρούσματα από αυτά που εξετάστηκαν, ενώ εντοπίστηκαν και 19 με λοίμωξη από τον SARS-CoV-2 και τον αδενοϊό.

Το Ηνωμένο Βασίλειο, όπου η πλειονότητα των κρουσμάτων έχει αναφερθεί μέχρι σήμερα, έχει παρατηρήσει πρόσφατα σημαντική αύξηση των λοιμώξεων από αδενοϊό στην κοινότητα (ιδιαίτερα ανιχνεύεται σε δείγματα κοπράνων σε παιδιά) μετά από τα χαμηλά επίπεδα κυκλοφορίας νωρίτερα στην πανδημία COVID-19. Η Ολλανδία ανέφεραν επίσης ταυτόχρονη αύξηση της κυκλοφορίας του αδενοϊού.

Ωστόσο, λόγω των ενισχυμένων εργαστηριακών δοκιμών για τον αδενοϊό, αυτό θα μπορούσε να αντιπροσωπεύει τον προσδιορισμό ενός υπάρχοντος σπάνιου αποτελέσματος που εμφανίζεται σε επίπεδα που δεν έχουν εντοπιστεί προηγουμένως και αναγνωρίζονται τώρα λόγω των αυξημένων δοκιμών.

Ανταπόκριση στη δημόσια υγεία

Περαιτέρω έρευνες βρίσκονται σε εξέλιξη σε χώρες που έχουν εντοπίσει κρούσματα και περιλαμβάνουν λεπτομερέστερες κλινικές ιστορίες και ιστορικά έκθεσης, τοξικολογικές δοκιμές (π.χ. δοκιμές περιβαλλοντικής και τοξικότητας τροφίμων) και πρόσθετες ιολογικές/μικροβιολογικές δοκιμές. Οι πληγείσες χώρες έχουν επίσης ξεκινήσει δραστηριότητες ενισχυμένης επιτήρησης.

Ο ΠΟΥ και το ECDC στηρίζουν τις χώρες στις τρέχουσες έρευνες και συλλέγουν πληροφορίες από τις χώρες που αναφέρουν κρούσματα. Όλες οι διαθέσιμες πληροφορίες διαδίδονται περαιτέρω από τις χώρες μέσω των δικτύων ηπατίτιδας και κλινικών οργανισμών τους, όπως η Ευρωπαϊκή Ένωση για τη Μελέτη του Ήπατος, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Λοιμωδών Νόσων (ESCMID) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής (ESPGHAN).

Για τα κρούσματα στην Ευρώπη, θα δημιουργηθεί κοινή συλλογή δεδομένων ΠΟΥ/ECDC με τη χρήση του Ευρωπαϊκού Συστήματος Επιτήρησης (TESSy).

Έχουν εκδοθεί προς στις πληγείσες χώρες οδηγίες, που παρέχονται από τον Οργανισμό Υγειονομικής Ασφάλειας του Ηνωμένου Βασιλείου, ώστε να υποστηρίξουν τη διεξοδική διερεύνηση ύποπτων κρουσμάτων.

Εκτίμηση επικινδυνότητας του ΠΟΥ

Το Ηνωμένο Βασίλειο ανέφερε για πρώτη φορά μια απροσδόκητη σημαντική αύξηση των κρουσμάτων σοβαρής οξείας ηπατίτιδας άγνωστης προέλευσης σε νεαρά, προηγουμένως γενικά υγιή παιδιά. Μια απροσδόκητη αύξηση τέτοιων κρουσμάτων έχει πλέον αναφερθεί από αρκετές άλλες χώρες – ιδίως την Ιρλανδία και την Ολλανδία.

Ενώ ο αδενοϊός είναι επί του παρόντος μια υπόθεση ως η υποκείμενη αιτία, δεν εξηγεί πλήρως τη σοβαρότητα της κλινικής εικόνας. Η μόλυνση με αδενοϊό τύπου 41, ο εμπλεκόμενος τύπος αδενοϊού, δεν έχει προηγουμένως συνδεθεί με μια τέτοια κλινική εικόνα.

Οι αδενοϊοί είναι κοινά παθογόνα που συνήθως προκαλούν αυτο-περιορισμένες λοιμώξεις. Εξαπλώνονται από άτομο σε άτομο και συνήθως προκαλούν αναπνευστική ασθένεια, αλλά ανάλογα με τον τύπο, μπορούν επίσης να προκαλέσουν άλλες ασθένειες όπως γαστρεντερίτιδα (φλεγμονή του στομάχου ή των εντέρων), επιπεφυκίτιδα (ροζ μάτι) και κυστίτιδα (λοίμωξη της ουροδόχου κύστης). Υπάρχουν περισσότεροι από 50 τύποι ανοσολογικά διακριτών αδενοϊών που μπορούν να προκαλέσουν λοιμώξεις στον άνθρωπο. Ο αδενοϊός τύπου 41 συνήθως παρουσιάζεται ως διάρροια, έμετος και πυρετός, συχνά συνοδευόμενος από αναπνευστικά συμπτώματα. Ενώ έχουν υπάρξει αναφορές κρουσμάτων ηπατίτιδας σε ανοσοκατεσταλμένα παιδιά με λοίμωξη από αδενοϊό, ο αδενοϊός τύπου 41 δεν είναι γνωστό ότι είναι αιτία ηπατίτιδας σε – κατά τα άλλα υγιή – παιδιά.

Παράγοντες όπως η αυξημένη ευαισθησία μεταξύ των μικρών παιδιών μετά από χαμηλότερο επίπεδο κυκλοφορίας του αδενοϊού κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, η πιθανή εμφάνιση ενός νέου αδενοϊού, καθώς και η συν-μόλυνση από τον SARS-CoV-2, πρέπει να διερευνηθούν περαιτέρω. Οι υποθέσεις που σχετίζονται με παρενέργειες από τα εμβόλια COVID-19 δεν υποστηρίζονται επί του παρόντος, καθώς η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών που έχουν προσβληθεί δεν έλαβαν εμβολιασμό κατά της COVID-19.

Με τις συνεχιζόμενες νέες κοινοποιήσεις πρόσφατων κρουσμάτων, τουλάχιστον στο Ηνωμένο Βασίλειο, σε συνδυασμό με την εκτενέστερη αναζήτηση κρουσμάτων, είναι πολύ πιθανό να εντοπιστούν περισσότερα κρούσματα πριν από την επιβεβαίωση της αιτίας και την εφαρμογή πιο ειδικών μέτρων ελέγχου και πρόληψης.

Συμβουλές του ΠΟΥ

Απαιτούνται περαιτέρω εργασίες για τον εντοπισμό πρόσθετων κρουσμάτων, τόσο στις χώρες που πλήττονται επί του παρόντος όσο και αλλού. Προτεραιότητα είναι ο προσδιορισμός της αιτίας αυτών των κρουσμάτων για την περαιτέρω βελτίωση των δράσεων ελέγχου και πρόληψης. Τα κοινά μέτρα πρόληψης για τον αδενοϊό και άλλες κοινές λοιμώξεις περιλαμβάνουν το τακτικό πλύσιμο των χεριών και την αναπνευστική υγιεινή.

Τα κράτη μέλη ενθαρρύνονται έντονα να εντοπίζουν, να διερευνούν και να αναφέρουν πιθανά κρούσματα που ταιριάζουν στον σχετικό ορισμό βάσει τω οδηγιών. Οι πληροφορίες για τις επιδημιολογικές και τον παράγοντα κινδύνου θα πρέπει να συλλέγονται και να υποβάλλονται από τα κράτη μέλη στον ΠΟΥ και στους εταίρους οργανισμούς μέσω συμφωνημένων μηχανισμών υποβολής εκθέσεων. Τυχόν επιδημιολογικοί δεσμοί μεταξύ των κρουσμάτων μπορεί να παρέχουν ενδείξεις για την παρακολούθηση της πηγής της ασθένειας. Οι χρονικές και γεωγραφικές πληροφορίες σχετικά με τα κρούσματα, καθώς και οι στενές επαφές τους θα πρέπει να επανεξετάζονται για πιθανούς παράγοντες κινδύνου.

Ο ΠΟΥ συνιστά να γίνεται έλεγχος αίματος, ορού, ούρων, κοπράνων και αναπνευστικών δειγμάτων, καθώς και δειγμάτων βιοψίας ήπατος (όταν είναι διαθέσιμα), με περαιτέρω χαρακτηρισμό του ιού, συμπεριλαμβανομένης της αλληλουχίας. Πρέπει να διερευνηθούν διεξοδικά και άλλες μολυσματικές και μη μολυσματικές αιτίες.

Ο ΠΟΥ δεν συνιστά κανέναν περιορισμό στα ταξίδια ή/και τις εμπορικές συναλλαγές με το Ηνωμένο Βασίλειο, ή οποιαδήποτε άλλη χώρα όπου εντοπίζονται κρούσματα, με βάση τις επί του παρόντος διαθέσιμες πληροφορίες.

Τα συμπτώματα της ηπατίτιδας περιλαμβάνουν: