Ανάλυση των διαφορών μεταξύ των οδηγιών της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης και της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη διάγνωση και τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης
Η αρτηριακή υπέρταση παραμένει ο συχνότερος και πιο καθοριστικός παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου παγκοσμίως, επηρεάζοντας πάνω από ένα δισεκατομμύριο ενήλικες. Στην Ευρώπη, η κλινική πρακτική γύρω από τη διάγνωση και τη θεραπεία της υπέρτασης επαναπροσδιορίστηκε πρόσφατα με τη δημοσίευση δύο ξεχωριστών κατευθυντήριων οδηγιών από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης το 2023 και την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία το 2024. Οι δύο οδηγίες εκδόθηκαν σε μικρό χρονικό διάστημα, βασίζονται σε κοινό επιστημονικό υπόβαθρο και απευθύνονται στον ίδιο πληθυσμό κλινικών ιατρών, ωστόσο παρουσιάζουν ουσιώδεις διαφοροποιήσεις που επηρεάζουν άμεσα τη λήψη αποφάσεων στην καθημερινή πράξη. Στόχος εργασίας που εκπονήθηκε από το Τρίτο Τμήμα Παθολογίας της Ιατρικής Σχολής, Κέντρο Υπέρτασης STRIDE-7, στο Νοσοκομείο Σωτηρία, του ΕΚΠΑ και δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό Journal of Clinical Medicine είναι να παρουσιάσει τις ομοιότητες και να συζητήσει τις αποκλίσεις στις συστάσεις των δύο ευρωπαϊκών εταιρειών που θα μπορούσαν να επηρεάσουν σημαντικά τις αποφάσεις των γιατρών και τη διαχείριση των ασθενών.
Κεντρικό σημείο και των δύο οδηγιών αποτελεί η ορθή μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Η μέτρηση στο ιατρείο εξακολουθεί να θεωρείται το σημείο αναφοράς για τη διάγνωση, με σαφή απαίτηση τυποποιημένης διαδικασίας, επαρκούς χρόνου ανάπαυσης και πολλαπλών μετρήσεων σε κάθε επίσκεψη. Παράλληλα, αναγνωρίζεται ότι η μέτρηση εκτός ιατρείου, είτε με 24ωρη καταγραφή είτε με μετρήσεις στο σπίτι, παρέχει κρίσιμες πληροφορίες τόσο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης όσο και για την παρακολούθηση της θεραπείας. Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία δίνει πρωταγωνιστικό ρόλο στις μετρήσεις εκτός ιατρείου σε όλα τα στάδια της διαχείρισης, ενώ η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης τις αντιμετωπίζει ως εργαλείο με πρόσθετη προγνωστική αξία, ιδίως για την αναγνώριση φαινοτύπων όπως η συγκαλυμμένη ή η υπέρταση λευκής μπλούζας.
Στο επίπεδο της διάγνωσης, και οι δύο οδηγίες διατηρούν το όριο των 140/90 mmHg ως κατώφλι για την αρτηριακή υπέρταση, με την απαίτηση επαναλαμβανόμενων μετρήσεων σε διαφορετικές επισκέψεις, εκτός εάν συνυπάρχουν πολύ υψηλές τιμές ή ενδείξεις βλάβης οργάνων-στόχων. Εκεί όπου διαφοροποιούνται ουσιαστικά είναι στον τρόπο κατηγοριοποίησης των χαμηλότερων τιμών πίεσης. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης διατηρεί τη γνωστή διάκριση σε φυσιολογική, υψηλή φυσιολογική και υπέρταση βαθμών και σταδίων, ενσωματώνοντας τη βλάβη οργάνων, τον σακχαρώδη διαβήτη και τη χρόνια νεφρική νόσο στη συνολική σταδιοποίηση. Αντίθετα, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία εισάγει τη νέα έννοια της «αυξημένης αρτηριακής πίεσης» για τιμές 120–139/70–89 mmHg, με στόχο την πρώιμη αναγνώριση ατόμων που, παρά το ότι δεν πληρούν τα κλασικά κριτήρια υπέρτασης, φέρουν σημαντικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Η εκτίμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου αποτελεί καθοριστικό παράγοντα και στις δύο προσεγγίσεις. Και οι δύο οδηγίες αναγνωρίζουν ότι η ύπαρξη εγκατεστημένης καρδιαγγειακής νόσου, σοβαρής νεφρικής δυσλειτουργίας, μακροχρόνιου ή επιπλεγμένου διαβήτη και εκσεσημασμένης βλάβης οργάνων τοποθετεί αυτομάτως τον ασθενή σε υψηλό ή πολύ υψηλό κίνδυνο. Για τους υπόλοιπους ασθενείς προτείνεται η χρήση υπολογιστικών μοντέλων, όπως τα SCORE2 και SCORE2-OP. Η διαφοροποίηση έγκειται στο ότι οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας ενσωματώνουν συστηματικά τροποποιητικούς παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων κοινωνικοοικονομικών, οικογενειακών και γυναικολογικών παραμέτρων, με αποτέλεσμα την αναβάθμιση της εκτιμώμενης επικινδυνότητας σε μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών.
Οι διαφορές αυτές αντανακλώνται άμεσα στις ενδείξεις για έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία υιοθετεί χαμηλότερα όρια παρέμβασης σε ασθενείς με υψηλό συνολικό κίνδυνο, προτείνοντας φαρμακευτική θεραπεία ήδη από επίπεδα 130/80 mmHg όταν συνυπάρχουν σοβαροί παράγοντες κινδύνου ή εγκατεστημένη νόσος. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης διατηρεί πιο συγκρατημένη στάση σε άτομα με υψηλή φυσιολογική πίεση και χαμηλό έως μέτριο κίνδυνο, δίνοντας έμφαση αρχικά στις παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής. Και οι δύο, ωστόσο, συμφωνούν ότι η επιβεβαιωμένη υπέρταση άνω των 140/90 mmHg αποτελεί σαφή ένδειξη για θεραπεία, με ειδική μεταχείριση των πολύ ηλικιωμένων ασθενών.
Στο θεραπευτικό σκέλος, καταγράφεται κοινή στροφή προς την έναρξη αγωγής με συνδυασμό δύο φαρμάκων χαμηλής δόσης, αξιοποιώντας αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, ανταγωνιστές ασβεστίου και θειαζιδικά διουρητικά. Η διαφορά εντοπίζεται κυρίως στη σειρά κλιμάκωσης της αγωγής και στον ρόλο των β-αποκλειστών, οι οποίοι στην προσέγγιση της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης θεωρούνται φάρμακα πρώτης γραμμής υπό προϋποθέσεις, ενώ στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας περιορίζονται σε ειδικές ενδείξεις. Και οι δύο οδηγίες συμφωνούν στην προσθήκη σπιρονολακτόνης σε ανθεκτική υπέρταση και στη σημασία παραπομπής σε εξειδικευμένα κέντρα όταν ο έλεγχος αποτυγχάνει. Τέλος, οι θεραπευτικοί στόχοι πίεσης αποτυπώνουν τη φιλοσοφική απόσταση των δύο προσεγγίσεων. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης θέτει ως βασικό στόχο τιμές κάτω από 130/80 mmHg για τους περισσότερους ασθενείς, με ανώτερα αποδεκτά όρια στους πολύ ηλικιωμένους. Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία προτείνει γενικευμένο στόχο 120–129/70–79 mmHg, εφόσον αυτό είναι ανεκτό, μετατοπίζοντας το επίκεντρο προς πιο εντατικό έλεγχο.
Συνοπτικά και συμπερασματικά οι ερευνητές λένε πως οι κατευθυντήριες γραμμές της ESH του 2023 και της ESC του 2024, παρουσιάζουν σημαντική επικάλυψη στις διαγνωστικές μεθόδους, την διαστρωμάτωση κινδύνου και τις αρχές θεραπείας. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες διαφορές, κυρίως τα πιο επιθετικά όρια έναρξης θεραπείας της αρτηριακής πίεσης της ESC και ο λιγότερο επιεικής στόχος ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, ειδικά σε ηλικιωμένους, η ευρύτερη χρήση τροποποιητών κινδύνου και μετρήσεων εκτός ιατρείου, καθώς και η νέα ταξινόμηση της αρτηριακής πίεσης.
Με αυτή τη νέα ταξινόμηση, πολύ περισσότεροι ασθενείς με επίπεδα αρτηριακής πίεσης στην περιοχή 130–139/80–89 είναι επιλέξιμοι για φαρμακευτική αγωγή εάν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι υψηλός ή πολύ υψηλός, ενώ, σύμφωνα με την ESH, αυτή η σύσταση αφορά μόνο σε άτομα με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Επιπλέον, μπορεί να διευκολύνει την έγκαιρη αναγνώριση του καρδιαγγειακού κινδύνου και να προωθήσει έγκαιρες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, ιδιαίτερα σε νεότερα άτομα και σε άτομα με ενδιάμεσο κίνδυνο.
Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη ότι οι τυποποιημένες μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο και εκτός ιατρείου, μαζί με μια προσεκτική αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου, αποτελούν τη βάση για τη βέλτιστη διαχείριση της υπέρτασης. Η φροντίδα με επίκεντρο τον ασθενή παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της διαχείρισης της υπέρτασης, δίνοντας έμφαση στις εξατομικευμένες αποφάσεις θεραπείας με βάση τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο, τις συννοσηρότητες και τις προτιμήσεις των ασθενών. Σε αυτό το πλαίσιο, όπως επίσης τονίζεται από την ESH, υπάρχει ένας πιθανός μελλοντικός ρόλος της τεχνητής νοημοσύνης, καθώς οι προηγμένοι αλγόριθμοι μπορούν να υποστηρίξουν τους κλινικούς ιατρούς στη βελτιστοποίηση της διαστρωμάτωσης κινδύνου, στην προσαρμογή της θεραπείας και στη βελτίωση της συμμόρφωσης, ενισχύοντας έτσι την αποτελεσματικότητα της εξατομικευμένης διαχείρισης της υπέρτασης.
